Aanmeldformulier maaltijdservice

Vul het aanmeldformulier hieronder zo compleet mogelijk in.

Persoonsgegevens

Geslacht *

Man

Vrouw

Ja, ik ga akkoord met een doorlopende incasso van Hervormde Stichting Bejaardenzorg met het kenmerk Tafeltje Dekje

Contactpersoon 1

Contactpersoon 2

Bezorggegevens

Bezorgen of ophalen *

Bezorgen

Ophalen

Welke dagen wilt u uw maaltijdservice?

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Maaltijden tijdelijk ontvangen